DECLARAȚIA PE PROPRIA RĂSPUNDERE – A FOST SCHIMBAT FORMULARUL

Declarație pe proprie răspundere,
Subsemnatul(a) _____________________________, fiul/fiica lui ____________ și al
___________, domiciliat(ă) în ________________, județul/sectorul ___________, strada,
________________________, număr___, bloc___, etaj__, apartament ___, având CNP
__________________, BI/CI seria ___, număr _________,
Locuind în fapt1 în localitatea________________, județul/sectorul ___________, strada,
________________________, număr ___, bloc___, etaj, __, apartament ___
 Cunoscând prevederile articolului 326, referitoare la falsul în declarații2, precum și ale art.
352 referitoare la zădărnicirea combaterii bolilor din Noul Cod Penal, declar pe proprie răspundere
faptul că mă deplasez în interes profesional/personal, între orele _____________, de la
____________________________________________________________________________,
până la ______________________________________________________________________,
pentru3:
 deplasarea între domiciliu și locul de muncă, atunci când activitatea profesională
este esențială și nu poate fi organizată sub formă de lucru la distanță sau deplasarea în interes
profesional care nu poate fi amânată.
 consult medical de specialitate care nu poate fi amânat;
 deplasare pentru cumpărături de primă necesitate la unități comerciale din zona de
domiciliu;
 deplasare pentru asigurarea asistenței pentru persoane în vârstă, vulnerabile sau
pentru însoțirea copiilor;
 deplasare scurtă, lângă domiciliu, pentru desfășurarea de activități fizice individuale,
în aer liber, cu excluderea oricărei forme de activitate sportivă colectivă;
 deplasare scurtă, lângă domiciliu, legată de nevoile animalelor de companie
 deplasare pentru rezolvarea următoarei situații urgente:…………………………….
………………………………………………………………………………..
Atât declar, susțin și semnez.
Data ___/____/_______
Semnătura,